Radiologia Especializada

Quando detectado em fase inicial, a chance de cura do câncer de próstata ultrapassa os 90%, de acordo com estimativa da Sociedade Brasileira de Urologia. Nesse cenário, os métodos de diagnóstico por imagem são considerados uma das principais ferramentas da medicina, como aponta o radiologista Mário Müller Lorenzato (CRM-SP: 94.228). Especialista em radiologia e diagnóstico por imagem pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, Lorenzato acredita que os exames por imagem não só auxiliam na detecção de lesões suspeitas de tumor, como também no acompanhamento pós-tratamento da doença.

A cada dia a identificação e a caracterização do nódulo suspeito na próstata ficam mais específicas e eficazes por meio de modernas técnicas, como, por exemplo, a Ressonância Magnética Multiparamétrica. Membro titular da Sociedade Paulista de Radiologia e do Colégio Brasileiro de Radiologia, Lorenzato é também coordenador médico do Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI) do Hospital da Unimed, radiologista, diretor e responsável técnico da Clínica Radiologia Especializada de Ribeirão Preto. Em paralelo, também atua como ultrassonografista, diretor e responsável técnico da Clínica Ribimagem e do serviço de diagnóstico por imagem do Hospital São Paulo.

Desde a graduação, o que mais o atraiu na Medicina foi o raciocínio diagnóstico. Quando se deparou com a decisão de seguir uma especialidade, não teve dúvidas, optando pela radiologia e diagnóstico por Imagem. “Esta especialidade me permite ter acesso a todas as áreas da Medicina, estabelecer o raciocínio diagnóstico para cada quadro clínico, além de possibilitar uma resolutividade e precisão na indicação do tratamento, tendo a tecnologia como aliada”, enfatiza.

Qual o papel dos exames de imagem no rastreamento e no estadiamento do câncer de próstata?

Existe uma ampla atuação dos exames de imagem no manejo do câncer de próstata. Hoje, há inúmeros métodos por imagem, cada um com características próprias, que auxiliam desde o diagnóstico precoce até o segmento pós-tratamento oncológico, passando pelo estadiamento local da doença e pelo rastreamento de metástases.

Quais os principais avanços da radiologia para detectar a doença?
 
Três avanços importantes estão relacionados à tecnologia contida em cada um dos aparelhos: a ressonância magnética multiparamétrica, o PET-CT/PSMA e a ultrassonografia, com softwares que permitem realizar a fusão de imagens, como as da ressonância multiparamétrica. 

Entre elas, qual seria a mais impactante?

Sem dúvida, a ressonância multiparamétrica. Para se ter uma ideia, há certo tempo, esse tipo de exame era feito com uma bobina endorretal, causando desconforto ao paciente. Ao mesmo tempo, a sensibilidade do exame não era tão satisfatória. Além disso, a capacidade diagnóstica do método cresceu consideravelmente, representando um grande avanço tecnológico. Nesse contexto, é importante que tais aparelhos sejam de alto campo magnético (de 1,5 Tesla ou de 3,0 Tesla-unidade do sistema internacional para medidas do campo magnético), que tenham a capacidade de realizar as técnicas de ressonância multiparamétrica. 

Para a ressonância, quais são as principais técnicas?

As técnicas mais utilizadas são a perfusão e a difusão da próstata. A sobreposição das imagens obtidas com essas duas contribuem para aumentar a precisão diagnóstica da ressonância magnética. Outro fator interessante desse método — que é recente e ainda vem sendo estuado — é que permitiu a padronização e a criação de diretrizes na interpretação dos laudos de ressonância de próstata. A primeira delas foi realizada em 2012, pela Sociedade de Radiologia Urológica europeia. A partir daí, foi sendo desenvolvida uma versão aperfeiçoada, apresentada em 2015, estabelecendo-se todos os critérios que são avaliados no exame de ressonância multiparamétrica. Essa padronização chamada de PI-RADS  objetiva uniformizar os laudos de ressonância, com determinados critérios de importância, permitindo a categorização dos achados de imagem da próstata, desde o benigno até o de alta probabilidade de malignidade.

Desde quando o PET-CT/PSMA  foi adotado?

Para se ter uma ideia do quanto essa modalidade de exame é recente e moderna,  começou a ser realizada no Brasil em 2015. A técnica alia duas tecnologias distintas para aumentar a sensibilidade e a especificidade na detecção de recidivas (reaparecimentos) tumorais e de metástases. A primeira delas é a medicina nuclear, através de radioisótopos específicos, e a segunda é a tomografia computadorizada multislice, que tem grande capacidade de definição anatômica. Apesar de novo, esse método tem sido cada vez mais utilizado e já se mostra muito promissor no seguimento de pacientes com câncer, em especial, os de próstata. Este exame se mostra promissor, principalmente, no pós-tratamento, onde há elevação do Antígeno Prostático Específico (PSA), sugerindo recidiva tumoral. 

Em relação à biópsia, quais foram os avanços?

Considero de extrema importância a biópsia guiada por ultrassom e o maior avanço foi a possibilidade de realizá-la por meio do método de fusão de imagem, onde conseguimos espelhar as imagens obtidas na ressonância multiparámetrica durante a realização do ultrassom. Assim, a biópsia pode ser dirigida exatamente para a região suspeita identificada na ressonância. Os aparelhos mais modernos de ultrassonografia apresentam em suas configurações o software que possibilita a realização dessa fusão de imagens. Essa nova estratégia de biópsia prostática tem se mostrado muito promissora, principalmente em casos mais difíceis, onde o câncer prostático é delimitado a uma pequena área da glândula, e também naqueles casos onde os pacientes já foram submetidos à biópsia prostática convencional com resultado falso negativo. Em especial nessas situações, essa modalidade de fusão de imagens representou um avanço significativo em benefício dos pacientes.

Qual a importância da ressonância magnética multiparamétrica na detecção tumoral?

A neoplasia de próstata, até então, não dispunha de método de imagem com acurácia significativa para o diagnóstico. A ressonância magnética e, mais recentemente, a ressonância multiparámetrica vieram preencher essa lacuna, oferecendo um exame que tem sensibilidade e especificidade elevadas para fazer a detecção de regiões suspeitas para o tumor de próstata. Em consequência, o método possibilitou a realização de procedimentos de biópsia mais assertivos. Eventualmente, nos casos mais difíceis, ela até orienta as novas rebiópsias de regiões suspeitas. Além disso, a ressonância multiparamétrica é muito importante no estadiamento local da doença, ou seja, se o tumor está restrito à próstata ou invade órgãos vizinhos. Também auxilia muito na escolha das modalidades, no seguimento e na monitoração dos tratamentos locais. 



Qual o papel da ultrassonografia transretal da próstata na detecção precoce do câncer prostático?

Esse exame de imagem tem pouca sensibilidade e especificidade para detecção de câncer, mas é muito útil para guiar a biópsia prostática. Normalmente de rotina, as biopsias eram feitas de forma randomizada, retirando fragmentos de  várias regiões da glândula. Atualmente, com a integração de métodos, o que vem sendo utilizada cada vez com mais frequência é a fusão das imagens da ressonância magnética multiparámetrica com a ultrassonagrafia transretal. Dessa forma, conseguimos realizar a biopsia prostática exatamente no local suspeito detectado pelo exame de ressonância. Esse método tem ainda mais importância nos casos onde a doença tumoral é localizada em algum ponto restrito da próstata, ou seja, não é uma doença acometendo difusamente a glândula.

Quais as opções para melhorar o monitoramento pós-cirurgia?

Rotineiramente, esta fase é acompanhada na clínica com o auxílio de exames laboratoriais de dosagem do PSA. Quando é detectado aumento dos níveis de PSA, partimos para os exames de imagem, entre eles, a ressonância magnética, a cintilografia e o PET/PSMA, com uma tendência para o aumento crescente da utilização da ressonância e do PET/PSMA.

O resultado do PET-CT/PSMA pode mudar o direcionamento do manejo e, por consequência, melhorar a sobrevida dos pacientes?

No caso da neoplasia de próstata, tem um potencial diagnóstico elevado. Sua principal utilização é no estadiamento do tumor prostático e nos casos do re-estadiamento após a conclusão do tratamento oncológico. Ou seja, na prática, depois da cirurgia ou de outra modalidade de tratamento oncológico, existe um aumento dos níveis do PSA. Esse exame pode ser usado para identificar com maior precisão exatamente onde  está a recidiva tumoral, se é no local da cirurgia ou  se há uma metástase.
 

Estas técnicas estão disponíveis em Ribeirão Preto?

Sim, todas as técnicas citadas estão disponíveis e são oferecidas para os pacientes  de Ribeirão Preto, incluindo os clientes de cooperativas médicas, como a Unimed. 

https://www.revide.com.br/editorias/entrevista/tecnologia-como-aliada/